高血压患者怎样优选降压药物

我国现有高血压患者约为2.0亿，年增长率为400万。而发现高血压者中长期坚持服药率为24.7%，控制率仅为6.1%，与发达国家差距很大，这也是我国心脑血管病发生率长期居高不下的重要原因。即便是长期服药的患者，也对服用高血压药物的知识不甚了解，存在许多误区。本文就高血压患者如何优选药物提出一些看法，供广大患者及家属参考。

一、 药物治疗的基本原则

1、 个体化：用药因人而宜，主要考虑血压水平、升高程度、有否靶器官损害、有无肾脏病、糖尿病及其它疾病、病人的经济条件与承受能力进行选择。2、单药、低剂量开始初治的原则：采用单药、小剂量可以获得血压控制则最佳。3、不要害怕联合用药：如果一种药物无法使血压达到控制目标，应当果断增加第二种药物。4、逐步降压：如果不存在紧急情况或血压急剧增高，应当逐步平稳降压，不应使血压骤降。5、选用药物副作用尽可能小，不能影响生活质量，不能影响情绪和思维，患者长期服用可以耐受。6、长期服用保持血压平稳，切忌突然停药。

二、 常用降压药物的分类与特性

1、 利尿剂：氢氯噻嗪、螺内酯、吲达帕胺是三种最常用于降压的利尿剂，对于老年高血压，单纯收缩期高血压有肯定疗效，对存在心脏功能不全的高血压者适用。但有糖尿病和伴有高尿酸血症者要慎用。使用利尿剂者应当经常监测血液指标、防止出现低钾、高钾等状况。

2、 Ｂ—受体阻滞剂：目前常用有阿替洛尔与美托洛尔。此类药物除有降压效果外具有保护心脏作用，可以减慢心率、减弱交感神经兴奋、改善冠脉供血、保护心肌、减少心律失常。因此对有冠心病的高血压患者尤为适用。对于易于激动兴奋、性格急躁的高血压者使用后可减少中风的发生。但对于有哮喘、心脏传导阻滞者应避免使用。男性使用易出现性功能障碍。

3、 钙离子拮抗剂：常用有氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片等。钙离子拮抗剂目前已成为临床使用最多、优点显著、副作用相对较少的降压药物。主要原因为其对心脑血管、肾脏均有保护作用。但有些患者使用后可出现头痛、面色潮红、踝部水肿而难以耐受。

4、 血管紧张素转换酶抑制剂：常用有福辛普利、贝那普利、依那普利、培朵普利。此类药物具有保护心脏、预防左室肥厚、抗动脉硬化、保护肾脏等优点。因此适用于不同程度阶段的高血压，尤其是肾血管性高血压、高血压合并糖尿病、糖尿病肾病。主要副作用是约20%患者在服用过程中出现令人烦恼的干咳，尤其是妇女与老人。高血钾、肾性高血压、肾功能衰竭、妊娠患者禁用。

5、 血管紧张素II受体拮抗剂：常用有缬沙坦、替米沙坦、氯沙坦。其特点与上述血管紧张素转换酶抑制剂相近，但其优点为无咳嗽的副作用。保护肾功能、延缓肾病进展的作用更强。

三、降压药物的联合应用

无论从收缩压还是舒张压的平均降低情况来看，联合用药均较单药治疗有效。如果一种药物降压不理想，与其盲目加大单药量倒不如联合使用两种小剂量的降压药物，这样既可增强疗效，又避免出现单药剂量大后的副作用。国际大规模临床试验证明血压控制良好者约63%-74%属于联合用药。合理的常用联合用药有：血管紧张转换酶抑制剂(ACEI)+利尿剂如福辛普利或贝那普利+氢氯噻嗪、培朵普利+吲达帕胺。ACEI+钙拮抗剂（CCB)如贝那普利+氨氯地平、依那普利+非洛地平；血管紧张素II受体拮抗剂+CCB如缬沙坦十氨氯地平、替米沙坦+氨氯地平；利尿剂+受体阻滞剂如氢氯噻嗪+美托洛尔；利尿剂+血管紧张素II受体拮抗剂如氢氯噻嗪+氯沙坦、吲达帕胺+缬沙坦；除以上两种药物联合应用外，还可以进行三联用药如CCB+ ACEI+利尿剂、ACEI+钙拮抗剂+利尿剂等。    

四、复方制剂的评价       

所谓复方制剂是指由两种或两种以上降压药物混合制剂成复合品的药物。国内常用如复方降压片（利血平+肼苯达嗪+氢氯噻嗪）、复方罗布麻片（胍乙啶+肼苯达嗪+氢氯噻嗪）、珍菊降压片（可乐定+氢氯噻嗪）。上述药物中利血平、胍乙啶、可乐定均为中枢性降压药，长期使用易产生抑郁症等神经系统不良反应；肼苯达嗪为直接扩张血管药物易引起心跳加快、水肿等副作用，少部分患者长期使用可出现狼疮。上述复方制剂大多也不具备心脑血管、肾保护作用，因此不提倡作为一线药物首选。复方制剂也有一些优点如价格便宜、对于经济承受力能力差的患者有助于长期坚持服药。

 五、高血压的个体化治疗

1、中风合并高血压：血压越低，脑卒中危险性越小。尤其是降压药物可显著降低收缩期血压的可减少脑出血与缺血性中风发生率。

2、冠心病合并高血压：受体阻滞剂可以减少心梗的发生率,CCB如维拉帕米、地尔硫卓可降低心梗的危险性。ACEI类药物可降低心肌梗死和猝死的危险20%。

    3、心衰合并高血压：ACEI可使慢性心衰死亡率降低27%，还可以阻止左室肥厚的加剧。

    4、糖尿病合并高血压：糖尿病合并高血压者应当将其降压目标定至最低水平，如120/80mmHg。这样对心、脑、肾的损害会降至最低程度。首选为ACEI+CCB;血管紧张素II受体拮抗剂+CCB亦可。

    5、肾脏损害合并高血压：也应强化降压，尽量使目标血压靠近120/80 mmHg。ACEI及血管紧张素II受体拮抗剂均有保护肾脏作用。但肾血管性高血压要慎用ACEI。  （待续）